Фитопрепараты в современной рациональной фармакотерапии
14:35
Фарм-спектр
Фитопрепараты в современной рациональной фармакотерапии
Фитотерапия -- это отрасль медицины, которая занимается лечением лекарственными растениями или их частями, а также препаратами на их основе. Термин происходит от греческого слова "фитос" (растение). Фармакологическое действие фитопрепаратов доказано либо специальными клиническими исследованиями, либо в результате анализа накопленного опыта медицинского применения, причем доказано строго медицинскими методами. Такие препараты стандартизованы либо по основному действующему веществу, либо по веществу, преобладающему в данном лекарственном средстве. К фитотерапевтическим лекарственным средствам не относятся препараты из лекарственных растений, изготовленные для гомеопатии, антропософской медицины, спагирики, а также нестандартизованные смеси из растительных и синтетических биоактивных веществ или выделенные в чистом виде природные биоактивные вещества.
Елена Алексеева
Вчера и сегодня лекарственных растений
Знаниям о целительной силе растений уже тысячи лет, и в течение столетий на них влияли различные, сегодня подчас представляющиеся абсурдными, теории заболеваний и классификации болезни. Однако без многих растительных биоактивных веществ из богатой сокровищницы фитотерапии все же невозможно сегодня представить себе арсенал строго научно ориентированной академической медицины. Чего стоит хотя бы добываемый из коры хинного дерева хинин, который длительное время служил основным средством для лечения малярии. Во многих случаях удалось выделить отдельные активные ингредиенты из лекарственных растений. Это стало предпосылкой для разработки синтеза биоактивных веществ и их стандартизованных аналогов. Благодаря этому медицина получила большое преимущество в области производства высокоэффективных и сильнодействующих лекарственных средств вследствие более точной дозировки субстанций, чем при приготовлении экстрактов и других препаратов из лекарственного растительного сырья. В то же время это обусловило выход лекарственных веществ за пределы собственно фитотерапии. Доза препарата оптимальна лишь тогда, когда в нем содержится строго определенное количество биоактивного вещества. Это позволяет точно предсказать действие препарата. Яркий пример -- сердечные гликозиды, которые первоначально получали из наперстянки. Терапевтический спектр их крайне узок, и поэтому во избежание развития серьезных побочные эффектов необходима очень точная дозировка. Прежде врачи использовали настои или экстракты из наперстянки, однако всегда имелся риск передозировки вплоть до отравления, поскольку концентрация биоактивных веществ - сердечных гликозидов -- от растения к растению и, следовательно, от препарата к препарату колебалась в довольно значительных пределах. Другие примеры природных биоактивных веществ, не ставших фитопрепаратами, но выделение и применение которых способствовало прогрессу терапии, - кокаин из листьев коки, атропин из красавки, эрготамин из спорыньи и резерпин из корней раувольфии. Кокаин стал первым местным анестетиком. Атропин по сей днь применяют как противоядие при некоторых отравлениях и в интенсивной терапии, а также офтальмологии. Многие препараты против мигрени содержат алкалоиды эрготамина. Знаменитый Аспирин тоже ведет свое начало от лекарственного растения. Само название действующего вещества указывает на его растительное происхождение. Салициловую кислоту добывали сначала из коры ивы (лат. Saliх), а затем в лабораториях получали их нее ацетилсалициловую кислоту. В современной фитотерапии применяются преимущественно растения с низкой токсичностью и хорошей переносимостью. Однако и среди них попадаются такие, которые при неправильном обращении или слишком длительном применении могут вызвать существенные побочные эффекты. Например, трава Artemisia absinthium L. содержит активные наркотические производные, способные вызвать нарушения со стороны ЦНС и общие психические отклонения. При применении препаратов из женьшеня наблюдались такие побочные реакции, как сердечная недостаточность, снижение эффективности антидиабетических препаратов. В отношении растительных лекарственных средств и сейчас нужно помнить старое, но все еще справедливое поучение Парацельса: "Во всех растениях содержится яд и ничего нет без яда, лишь от дозы зависит, станет ли яд ядом или нет". Фитопрепараты характеризуются тем, что в них переходит полностью тот комплекс субстанций, который содержится в лекарственном растении. В этом смысле выделенные из лекарственных растений в условиях лаборатории биоактивные вещества, так же как синтезированные по их образцу отдельные субстанции, в строгом понимании не относятся к фитопрепаратам.
Секрет растения
Поиск "принципа действия" лекарственного растения привел к научному спору, который по сей день не разрешен. Фитохимия пытается идентифицировать содержащиеся в лекарственном растении эффективные ингредиенты, разделить их на моносубстанции и среди них найти действующее вещество, активное в отношении того или иного заболевания. Однако другие ученые сомневаются в том, что эффект лекарственного растения в целом ограничивается лишь действием нескольких содержащихся в нем веществ, каждого по отдельности. Известно, что у некоторых лекарственных растений, терапевтическая польза которых документирована клиническим опытом и подтверждена научными исследованиями, до сих пор не выявлены основные биоактивные вещества (Табл. 1). Примером может служить зверобой с его многократно доказанным антидепрессивным действием. Классическая фитотерапия исходит сегодня из того, что в лекарственных растениях в большинстве случаев содержится несколько биоактивных ингредиентов, которые называют эффекторами. Они содержат дополнительные вещества, именуемые ко-эффекторами (сопутствующими биоактивными веществами), которые увеличивают биодоступность эффекторов для организма. В то же время на действие эффекторов и ко-эффекторов влияют индивидуальные особенности пациента, например, общее состояние, т.н. конституция, а также вид и степень тяжести заболевания. Бывают крайние случаи, когда растение содержит такие ингредиенты, которые в зависимости от особенностей конкретного больного действуют совершенно различно и даже могут вызвать противоположные реакции. Подобное действие можно наблюдать у хорошо исследованного лекарственного растения -- корня женьшеня. Содержащийся в нем гинсенозид Rg1 повышает давление крови и возбуждает центральную нервную систему, а гинсенозид Rb1 снижает давление крови и успокаивает нервную систему. Реакция организма на тот или иной ингредиент зависит от исходного состояния пациента. Таким образом, фитотерапия представляет феномен, который приписывается и классической натуртерапии: она действует не в одном направлении, а больше направлена на восстановление равновесия систем организма. Именно поэтому за многими фитопрепаратами закрепилась репутация нормализующих, приводящих к равновесию. Поэтому-изготовители фитофармацевтических средств стремятся производить препараты, в которых сохранилось бы как можно больше ингредиентов, изначально находившихся в растении, причем в их "естественном", сбалансированном соотношении. Многие фитофармацевтические средства стандартизуются, качественно и количественно оцениваются по содержанию в них так называемых основных субстанций или тех субстанций, которые считаются эффективными. Это могут быть и субстанции, преобладающие в данном лекарственном средстве. Такие препараты, как правило, делают на основе дорогостоящей и сложной экстракции, цель которой -- добиться более высокого содержания биоактивных веществ в препарате. Способы производства фитопрепаратов разнообразны. При этом используют либо все растение (лат. planta herba), цветки (floes), листья (folium), корни (radices), плоды (fructus), семена (semina), кору (cortices), корневища (rhizomata). Изготавливают сок из свежего сырья, спиртовые, масляные, спиртово-водные и водные извлечения. Сухие или специально высушенные части превращают в порошок, иногда спрессовывают в таблетки либо измельчают для дальнейшего приготовления сборов. Экстракты или вытяжки в большинстве случаев содержат различные ингредиенты в различной концентрации в зависимости от того, какой растворитель применялся. Так, в спирте растворяются одни субстанции, а в воде -- другие. Изменение лекарственной формы, растворителя или экстрагента существенным образом сказывается на биологической активности препаратов. Так, масляное извлечение из травы сушеницы оказывает ранозаживляющее действие, т.к. содержит значительное количество каротиноидов, а водное извлечение (настой) обладает гипотензивным действием из-за присутствия флавоноидов. Отвар и настойка корневищ аира используют как горечь (средство, стимулирующее работу желез пищеварительного тракта). А порошок корневищ этого растения подавляет секрецию желудочного сока. То же касается и способа приготовления лекарственного средства. Отвары (Decoctum) содержат не те субстанции, что горячие или холодные настои (Infusum), холодные экстракты. Поэтому техническая и нормативная документация содержит точные предписания для изготовления и контроля качества фитофармацевтических препаратов. Если же речь идет о лекарственных средствах для домашнего приготовления, то существует конкретные предписания для потребителей, которые необходимо соблюдать. Кроме этого, из лекарственных растений получают масла и экстракты для мазей, ванн, ингаляций и других средств для наружного применения. В таких препаратах размыта граница между лекарственным средством и средством профилактики и гигиены. К сожалению, растительные препараты очень часто бывают различного качества. Это зависит от исходного состояния растительного сырья, тщательности подготовки и обработки полуфабрикатов, а также соблюдения параметров концентрации. Только высокое качество фитопрепаратов может обеспечить им необходимые свойства и действие в стандартной терапии. Применение фитопрепаратов во врачебной практике
В предыдущие сто лет неоднократно менялись принципы выбора терапевтических возможностей врача, оказывающего помощь пациенту. Первые десятилетия XX века были отмечены эпохальными успехами медицины и, прежде всего, - фармакотерапии. Избалованная успехами, медицина старалась не вспоминать о рисках и побочных действиях лекарственных средств. Они преуменьшались или упоминались лишь вскользь, например, на вкладыше в упаковке лекарственного препарата. Врачебная деятельность получила, в ущерб комплексному подходу к обследованию пациента и общению врача и пациента, своеобразный "химико-технологический уклон". И теперь врачи общей практики и семейные врачи, как и прежде, отдают предпочтение медикаментозной терапии. Так, например, частнопрактикующие врачи общей практики и терапевты в Германии прописывают примерно 2/3 всех лекарственных средств, применяемых в стране, из которых основная часть предназначена пациентам старше 60 лет. При этом лечение хронических заболеваний в пожилом и старческом возрасте только в редких случаях требует применения лекарственных средств с быстрым и сильным действием. Как раз фитопрепараты в своем большинстве таким действием не обладают. Поэтому они часто назначаются врачами, и решающую роль в этом играют их длительный эффект и широкий терапевтический спектр, сочетающиеся с относительной безопасностью. Применение лекарственных препаратов, как правило, основывается на накопленном врачебном опыте, а не на документально подтвержденных данных клинических исследований, что не соответствует современным требованиям доказательной медицины. В качестве научных доказательств эффективности лекарственного средства служат результаты токсикологических, фармакологических и клинических исследований в следующей последовательности: контролированные исследования, неконтролированные исследования, наблюдения по применению и сводные отчеты по отдельным сообщениям. Казалось бы, при таких требованиях традиция применения и накопленный врачебный опыт играют скорее подчиненную роль в оценке терапевтической эффективности лекарственного средства, и фитопрепараты еще необходимо изучать, исследовать их эффективность с помощью контролированных клинических испытаний. Такие исследования достаточно сложно провести из-за ярко выраженного эффекта плацебо и мягкого и относительно медленного наступления эффекта. В Германии работает Алленсбахский институт демоскопии, который систематически проводит опросы по поводу мнения населения страны о лечебных средствах природного происхождения. В 1997 году было опрошено 2697 репрезентативно выбранных респондентов в возрасте от 16 до 90 лет. Назначение природных лекарственных средств врачом 27% опрошенных считали очень важным, 48% -- важным и только 15% - не слишком важным. Отсюда видно, какое большое значение фитопрепаратам придает население Германии. На вопрос, считает ли респондент эти препараты эффективными, 8% ответили "нет", 43% - "не знаю", в то время как 49% были уверены в эффективности фитопрепаратов. При этом большинство опрошенных считали, что фитопрепараты должны действовать в организме не так, как синтетические лекарства. Риск лечения лекарственными растениями 80% опрошенных оценивали как небольшой, при том, что этот риск при применении синтетических лекарств 90% опрошенных оценивали от среднего до большого. Причем в этих оценках не было различия между приверженцами фитотерапии и ее противниками. Пациент, не зная, синтетический или растительный препарат он принимает, может перенести нежелательные побочные эффекты лекарственных средств синтетического происхождения на фитопрепараты. Поэтому гораздо информативнее так называемые наблюдения по применению препаратов. Такие исследования проводились для большинства часто применяемых фитопрепаратов. Так, например, подобное исследование с участием 10 815 пациентов, страдающих старческим слабоумием, которых лечили препаратом гинкго-билоба, показало, что лишь 183 человека (1,69%) указали на спонтанные побочные действия, в то время как в группе сравнения (2141 пациент), в которой при этом же заболевании пациенты получали синтетический ноотропный препарат, на побочные эффекты указали 116 пациентов (5,42%) (Burkard и Lehrl, 1991). Еще более явные различия были выявлены при фармакотерапии пациентов, страдающих депрессиями. Трициклические антидепрессанты, которые применяются уже более 30 лет, вызывали в самом начале лечения нежелательные побочные эффекты (сухость в полости рта, нарушение аккомодации, слабость) у 20-50% всех пациентов. При применении новых синтетических антидепрессантов доля побочных эффектов снизилась и составила 20%, что все еще очень много (Linden et al., 1992). А недавно введенный в терапевтическую практику растительный антидепрессант на основе экстракта зверобоя показал самую низкую частоту побочного действия, которая ниже названных в 10 раз (Woelk et al., 1993). Эти два примера можно рассматривать как свидетельство того, что и накопленный врачебный опыт, и ожидания пациентов в отношении лучшей переносимости растительных лекарственных средств можно научно доказать для отдельных препаратов. Итак, фитопрепараты обладают терапевтическим преимуществом особого рода, основанным на доверии, которое испытывает большинство населения в самых разных странах к растительным лекарственным препаратам. Общий терапевтический эффект складывается при любой лекарственной терапии из фармакодинамического и психодинамического компонентов. Первый часто переоценивается, в то время как последний зачастую недооценивается. И особенно это касается большинства фитопрепаратов, что, с одной стороны, обусловлено особым доверием пациентов, а с другой стороны, связано с типичными областями применения фитопрепаратов. При легких нарушениях здоровья, которые играют доминирующую роль в ежедневной врачебной практике, психодинамическое действие лекарственных средств может составлять 40-90%, т.е. основную часть терапевтического эффекта (Табл. 2). Однако коррелирующий с показаниями психодинамический эффект специфичен не только для фитотерапии. Возможно, вследствие снижающейся доли специфических побочных эффектов в рамках контролированных исследований, проведенных двойным слепым методом, в настоящее время новые синтетические психофармакологические средства, в особенности антидепрессанты, сталкиваются с той же проблемой при доказательстве эффективности, как когда-то фитопрепараты (Kirsch и Sapirstein, 1998; Montgomery, 1999а и b; Schutz, 1999). В этой связи встает вопрос, насколько вообще целесообразно назначать связанные с высоким риском лекарственные препараты, такие как бензодиазепины, например, при нарушениях сна, от которых плацебо избавляет в 80% случаев, и когда с безопасным препаратом из валерианы можно добиться почти такого же эффекта? Стремление многих пациентов лечиться лекарственными растениями в большинстве случаев основано на эмоциональном представлении о том, что "натуральный продукт" действует мягче и несет в себе меньше риска, чем "химический" препарат. Пациенты могут недооценить серьезности возможных побочных реакций. Например, так называемые препараты "форте" (сильного действия), в том числе традиционные препараты из растений, содержащих сердечные гликозиды из Atropa belladonna и Colchicum, не отвечают критериям безопасности, которые предъявляются к растительным препаратам. Поэтому при соответствующих показаниях лучше предпочесть назначение чистых субстанций этих препаратов (сердечные гликозиды, атропин, колхицин). С другой стороны, доверие к лекарственному средству -- лучшая предпосылка для его успешного применения, особенно при хронических заболеваниях у пожилых людей. В таких случаях неправильно ни с рациональной, ни с врачебной точек зрения разъяснять пациенту академические аргументы за и против применения этих препаратов. После того как врач принял решение о назначении препарата, гораздо целесообразнее укреплять доверие пациента, позитивно отзываясь о соответствующем лекарстве. В то время как основные знания о синтетических лекарственных средствах преимущественно касаются их химической структуры, что пациенту мало интересно, в основе каждого фитопрепарата лежит совершенно конкретное лекарственное растение. Его изображение и история применения могут послужить великолепным фоном для беседы.
Значительную часть пациентов, которым рекомендованы фитотерапевтические препараты, составляют больные с легкими симптомами заболеваний и с такими симптомами, которые можно трактовать двояко или приписывать проявлениям различных нарушений, однозначный научно обоснованный диагноз которых поставить трудно. Кроме того, большую долю составляют пациенты с хроническими заболеваниями и симптомами, которые нельзя оставлять без медикаментозного контроля, пациенты, при лечении которых эффект достигается не в последнюю очередь за счет психодинамической реакции. Фитотерапия актуальна для пациентов с хроническими заболеваниями, когда фитопрепараты играют роль сопроводительной терапии; для пожилых пациентов, когда фитопрепараты применяются в течение очень долгого времени и требуется мягкий терапевтический эффект и безопасность. Применение фитопрепаратов по группам заболеваний (в убывающей последовательности) --заболевания дыхательных путей --заболевания центральной нервной системы --заболевания желудочно-кишечного тракта, печени и желчного пузыря --сердечно-сосудистые заболевания --дерматологические заболевания --неспецифическое повышение иммунитета --гинекологические заболевания
-- средства для внутреннего применения при ревматических заболеваниях
